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廣東省衛生健康委關於印發《廣東省衛生健康委員會醫療質量控製中心管理辦法》的通知

時間:2019-12-24 15:36:12     來源:本網


粵衛規〔2019〕15號


各地級以上市衛生健康局(委),部屬、省屬駐穗醫藥院校附屬醫院及委直屬有關單位:

  為規範我省醫療質量控製中心管理,推進臨床醫療服務規範化、標準化、製度化建設,促進醫療質量同質化和持續改進,提高醫療質量和醫療服務水平,根據原國家衛生計生委《醫療質量管理辦法》、原衛生部《醫療質量控製中心管理辦法(試行)》,結合我省實際,我委組織製定了《廣東省衛生健康委員會醫療質量控製中心管理辦法》,現印發給你們,請遵照執行。


                     廣東省衛生健康委員會

                     2019年11月14日


廣東省衛生健康委員會醫療質量控製中心管理辦法

第一章  總  則

  第一條  為規範我省醫療質量控製中心(以下簡稱質控中心)管理,建立和完善醫療質量管理與控製體係,加強學科發展、人才培養和能力建設,推進臨床醫療服務規範化、標準化、製度化建設,促進醫療質量同質化和持續改進,縮小地區之間、學科之間、機構之間和不同醫療技術之間的差距,提高醫療質量和醫療服務水平,根據原國家衛生計生委《醫療質量管理辦法》、原衛生部《醫療質量控製中心管理辦法(試行)》,結合我省實際,製定本辦法。

  第二條  本辦法所稱質控中心是指衛生健康行政部門根據醫療質量管理工作需要組建或指定設立的,依本辦法規定對本行政區域內醫療衛生機構特定專業領域,協助進行醫療質量管理與控製的無獨立法人資格的,委托辦事性質的專家委員會。

  第三條  本辦法所稱質控工作,是指用專業手段對醫療服務全過程實行的動態管理過程。通過做監測、預警、分析、評估和反饋等工作,解決特定專業問題,持續改進醫療質量。

  第四條  全省各級質控中心的管理適用本辦法。

  第五條  各級衛生健康行政部門、中醫藥行政部門應按照公平、公開、公正的原則組建質控中心。省衛生健康委負責省級質控中心的規劃、設置、考核和管理,指導全省醫療質量管理與控製工作;其中中醫類別質控中心相關工作由省中醫藥局負責。省衛生健康委主任辦公會對省級質控中心的規劃進行審議。

  第六條  縣級以上衛生健康行政部門根據省級質控中心的設置規劃和本地實際,負責本行政區域內市、縣(區)質控中心的規劃、設置、管理與考核,優先建立已有省級質控中心的專業質控中心,並加強指導和管理,督促開展本行政區域內的質控工作,促進本地區專科水平的發展。

  第七條  省級質控中心與市、縣(區)級質控中心共同組成本省分級負責、逐級管理、專家參與、相互協作的醫療質量控製網絡,覆蓋全省各級各類醫療衛生機構。


第二章  設  置

  第八條  質控中心由同級衛生健康行政部門指定設立,並報上級衛生健康行政部門備案。原則上,同一專業隻可設一個質控中心,衛生健康行政部門可根據質控管理需要對質控中心進行撤銷、整合。

  第九條  符合下列條件的醫療機構可以向省衛生健康委(省中醫藥局)申請承擔省級質控中心的工作,承擔質控中心工作的醫療機構為質控中心掛靠單位。

  (一)三級甲等醫療機構、有條件的專科醫療機構;

  (二)所申請的專業綜合實力較強,在全國或本省內具有明顯優勢和影響力,學科帶頭人在全國或本省內有較高的學術地位和威望;

  (三)具備指導基層開展相關專業質控工作的經驗和能力;

  (四)有完善的診療技術規範和質控標準、程序等相關規章製度,所申請專業有較完善的質控管理體係、診療技術規範、診療控製標準和良好的質量管理成效,兩年內未發生重大醫療質量安全事件;

  (五)具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員,有條件承擔省級衛生行政部門交辦的醫療質量管理與控製工作任務。

  第十條  省級質控中心主任條件:

  (一)是本專業的學科帶頭人,在全國或本省有較高學術地位和威望,擔任或曾經擔任全國或本省醫學會等學會、協會相應專業的主任委員或副主任委員,或相應學組的全國委員,省學會組長或副組長;

  (二)遵守職業道德,有較強的事業心和責任感,年齡一般不超過60歲,身體健康,有時間保證,能夠勝任本專業質控工作。工作開展良好的質控中心主任,能在臨床一線工作和身體條件允許的情況下,可不受年齡限製;

  (三)兩年內未受到衛生行政部門行政處罰;

  (四)有較強的組織協調能力,為人正直,秉公辦事,樂於奉獻,在同行中有較高威望;

  (五)衛生健康行政部門規定的其他條件。

  第十一條  省級質控中心的設置,采取自主申報的形式,申請單位根據省級質控中心設置規劃和條件,綜合評估自身在該專業領域的實力,提出設置省級質控中心的申請。

  第十二條 申請單位應提交以下材料:

  (一)《醫療機構執業許可證》複印件。

  (二)申請設置的可行性報告,內容包括:

  1.申請單位基本情況,申請專業基本介紹;

  2.申請學科的學術地位;

  3.申請學科的人員情況、設備設施情況、醫療服務能力與水平情況;

  4.本單位相關專業質控工作開展情況,勝任質控中心工作的優勢;

  5.擬定的相應質控中心的質控要求、工作程序及相關規章製度、工作計劃、預期目標;

  6.質控中心主任資質條件,負責具體質控工作的專(兼)職人員數量、資質條件;

  7.申請單位提供開展質控工作所需的辦公場所、設備、經費的相關保障情況。

  第十三條  省衛生健康委組建評審專家組,對申報省級質控中心的申請材料進行評審和遴選,如申請成為質控中心的醫療機構不止一家,可組織專家進行現場評審,具體評審遴選程序另行製定。評審專家組由本專業專家和管理專家組成,評審專家按係統均衡、單位回避的原則進行遴選,總人數9-13人,為單數,需平衡專業人士及管理專家人數。

  (一)專業專家應符合以下條件:

  1.在全國或本省學會、協會相關專業委員會擔任委員及以上職務;

  2.正高職稱;

  3.為人正直,秉公辦事,在同行中享有較高威望;

  4.省衛生健康委規定的其他條件。

  (二)管理專家應符合以下條件:

  1.在衛生健康行政部門或醫療機構中擔任醫療質量管理相關的行政職務;

  2.熟悉並掌握醫療質量管理的法律法規、規章製度、技術規範等業務知識,了解本省相關專業的基本情況;

  3.省衛生健康委規定的其他條件。

  第十四條  省級質控中心聘主任1名,副主任2-5名,秘書1-2名,實行主任負責製,質控中心主任負責質控中心全麵工作,成立專家委員會,專家委員會15-20人,質控中心主任帶領專家開展質控工作。

  分支學科較多,覆蓋專業方向較廣的質控中心可以根據工作需要組建亞專業專家組,每個專家組聘組長1名,副組長2-5人,成員5-10人。

  省級質控中心專家委員會和專家組成員以醫療機構專家為主,應是本專業專家,具備副高及以上職稱,在所在科室擔任一定的行政職務,是相關專業的國家、省級學會(分會/學組)的委員。專家組成員組成應具有廣泛代表性,包括專業代表性和地域代表性,可包括市級醫療機構專家,每個地市的專家原則上不超過1名。

  省級質控中心成員由質控中心主任及各地市衛生健康行政部門提名,征求所在地市衛生健康行政部門及其所在醫療機構意見。

  第十五條  省衛生健康委主任辦公會對擬同意成為省級質控中心掛靠單位的醫療機構和質控中心主任、成員進行審議。審議通過並公示無異議的,由省衛生健康委正式發文公布。


第三章  職  責

  第十六條  省級質控中心主要職責是:

  (一)擬定相關專業的質控程序、標準和計劃,製定專業考核方案和質控指標,報省衛生健康委發布實施。有上級質控標準和管理規範的,按上級質控要求開展工作。組織相應的質控培訓,指導實施。

  (二)負責質控工作的實施,組織對醫療機構進行專業質量控製和質量評價,本著科學、公正、客觀的原則,至少每兩年一次開展本專業醫療質量的質量評估工作,及時將評估結果和整改意見建議報省衛生健康委。

  (三)對質控存在問題的醫療機構進行指導,督促醫療機構落實質控評估整改建議,追蹤複查整改落實情況,對質控過程中發現的疑似違法違規情形應及時上報省衛生健康委。

  (四)根據有關法律、法規、規章、診療技術規範、指南的要求對本專業的學科設置、布局、製度建設、人員要求、相關設備和技術的應用、工作開展情況等進行調研和論證,建立質控信息資料數據庫,推進本行政區域相關專業信息化建設。為行政決策提供依據。

  (五)負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價,並對質控的信息真實性進行抽查複核。

  (六)逐步組建本專業質控網絡,主動與國家質控中心聯係,做好國家級質控工作的承接,指導市、縣(區)質控中心開展工作。

  (七)擬定相關專業人才隊伍的發展規劃,組織對行政區域內相關專業人員的培訓。

  (八)省級衛生健康行政部門交辦的其他任務。

  第十七條  市、(縣)區級質控中心應主動向上級質控中心彙報本級本專業情況,配合上級質控中心的工作,暫未成立相應市級質控中心的地市,由衛生健康行政部門承擔主要監管責任,配合省級衛生健康委、省級質控中心開展質控工作。    

  第十八條  省級質控中心主任的主要職責:

  (一)負責組織本省本專業質量控製的日常工作,製定質控中心成員的責任分工;

  (二)組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規範、指南和標準,組織學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法;

  (三)組織質控中心製訂本省本專業質控指標、標準和實施方案;

  (四)組織本專業質控工作的實施;

  (五)定期向省級衛生健康委上報本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議;

  (六)省級衛生健康行政部門交辦的其他工作。

  第十九條  省級質控中心成員的主要職責:

  (一)配合質控中心主任完成質量控製的日常工作;

  (二)學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、技術規範、指南和標準,學習國內外本專業的適宜新技術、新方法,並向所屬單位、科室、行業學會推廣;

  (三)根據質控中心的安排,參與製訂本省本專業醫療質量考核指標和質量信息體係,質控實施方案;

  (四)根據質控中心的安排,參與完成質控工作的實施;

  (五)定期向質控中心主任、省級衛生健康行政部門上報本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議;

  (六)作為市級質控中心主任或牽頭人的省級質控中心成員應做好省級、市級質控中心的溝通、聯絡、傳達、工作落實等工作,及時向省級質控中心上報地市質控中心情況、存在問題、意見和建議;

  (七)省級衛生健康行政部門交辦的其他工作。

  第二十條  各級衛生健康行政部門、各醫療衛生機構應指定專人擔任質控工作聯絡員,負責與質控中心的溝通聯係和本轄區、本單位的質控管理工作。各醫療機構要按照質控中心的要求,配合好質控和數據填報工作。


第四章  運  行

  第二十一條  各質控中心應當根據職責定位,明確工作內容,製定本專業質控工作規劃和年度工作計劃並組織實施。

  第二十二條  省級質控中心每年12月底前向省衛生健康委報本年度工作總結及下年度工作計劃,包括製訂質控指標、標準、培訓、調研、督查計劃等,經審核後按計劃開展年度質控工作。計劃外的工作原則上不予開展。

  第二十三條  質控中心召開工作會議應當重點圍繞質控中心工作,包括總結本專業年度質控工作,製定下年度工作計劃,討論本專業質控重要工作事項,部署質控工作任務,交流質控工作經驗。

  第二十四條  省級質控中心設立後1年內,應當完成本專業質控指標、標準、質量考核方案的製定,經試行、修訂後報省衛生健康委發布。國家有發布質控指標、標準的,按國家有關規定執行。

  第二十五條  省級質控中心開展督導檢查、質量評估的,應輕車就簡,不影響被檢查醫院的正常工作。質控中心開展檢查、質量評估指導和培訓等各項工作,應自覺維護衛生健康行政部門和自身形象,不得直接或間接從事商業活動,不得以質控中心的名義為企業推介產品。相關醫療機構應配合質控中心的督查工作。

  第二十六條  督查或質量評估工作中,質控中心應對醫療機構進行科學、客觀、公正、專業的質量評價。對於醫療機構專業質控存在的問題,質控中心應保留客觀證據,指導、要求醫療機構改正。

  省級質控中心應在督查或質量評估結束後1月內將質控報告報省衛生健康委和相應地市級衛生健康行政部門。

  對於督查或質量評估不合格或存在嚴重質控問題的,省衛生健康委或相應地市級衛生健康行政部門向醫療機構出具整改通知。醫療機構應根據整改通知的要求,切實落實整改工作,並向省級質控中心,所轄市級衛生健康行政部門書麵報告整改情況。質控中心負責對醫療機構整改落實情況進行追蹤複查。市級衛生健康行政部門將整改情況報省衛生健康委。質控報告由質控中心妥善保存。

  第二十七條  鼓勵利用信息化手段開展質控工作,提高獲取質控數據的能力,加強數據信息的挖掘、利用和反饋,提出改進建議,推動質控工作信息化、精細化、科學化。

  第二十八條  各省級質控中心可以使用省衛生健康委主管的相關信息係統數據資源開展質控工作,使用數據資源應當提交使用需求申請,並簽訂數據資源使用協議書。

  第二十九條  各質控中心要加強對質控報告和數據安全管理,落實數據資源安全責任製,掛靠單位主要負責人是數據資源安全管理工作第一責任人。

  第三十條  各質控中心應當在規定範圍內使用數據資源,圍繞質控工作開展分析研究,不得用於與質控工作無關的其他研究。應當嚴格控製數據資源獲取和使用權限,未經省衛生健康委同意不得向第三方傳輸、公開、披露數據資源。

  第三十一條  省級質控中心每年至少開展1次質控培訓,培訓內容應包括本專業的質控標準、質控經驗、薄弱環節、改進措施等內容。培訓可采取視頻、現場培訓等多種形式。

  第三十二條  各省級質控中心掛靠單位負責對省級質控中心工作場所和日常經費的落實,要加大資金投入,配備專(兼)職人員,保障工作正常運作,並加強承擔質控中心任務相關單位相關專業的建設,培養專家人才,提高質控水平。質控中心成員所在單位負責對人員的日常管理。各級衛生健康行政部門需增加質控經費的投入,質控中心需按規定使用相關經費。


第五章  管  理

  第三十三條  各級衛生健康行政部門應加強對質控中心及其成員履行職責情況的監督管理,每年度對質控中心掛靠單位、質控中心主任、質控中心成員進行考核。對檢查或考核結果不符合規定的,作出限期整改或取消其資格等處理。

  第三十四條  質控中心接受同級衛生健康行政部門的管理和上級質控中心的專業指導。

  第三十五條  省衛生健康委負責對省級質控中心掛靠單位、省級質控中心主任、成員實行動態管理。

  (一)省級質控中心掛靠單位和主任每屆聘期4年,原則上連任不超過兩屆。

  (二)4年聘期屆滿後,省衛生健康委根據聘期內年度考核結果決定是否重新遴選省級質控中心掛靠單位及主任;兩屆聘期屆滿後,原則上重新遴選省級質控中心掛靠單位及主任。如兩屆內開展質控工作成績突出、成效顯著者,經省衛生健康委評定可考慮連任,原掛靠單位可繼續掛靠。

  (三)省級質控中心主任在聘期內如因工作調動、健康等原因不能承擔主任工作,可由掛靠單位重新推薦,經省衛生健康委認可,直至本屆聘期結束後重新遴選省級質控中心掛靠單位及主任。如掛靠單位推薦人選不符合省級質控中心主任條件或無法承擔省級質控中心主任工作職責,由省衛生健康委予以重新遴選省級質控中心掛靠單位及主任。

  (四)省衛生健康委負責對各省級質控中心年度工作進行考核,具體考核辦法另行發布。連續兩年考核不合格的省級質控中心重新遴選掛靠單位及主任。

  (五)省級質控中心主任可根據實際工作需要對質控中心成員進行調整,由掛靠單位向省衛生健康委提出申請。質控中心人員調整時,應保留有經驗的專家參與工作。

  第三十六條  如省級質控中心發生以下情況之一的,年度考核定為不合格;問題嚴重者,可另行組織遴選省級質控中心掛靠單位。

  (一)國家有發布行業質控標準的情況下,未組織落實國家質控標準;國家暫未發布行業質控標準的情況下,未製訂行業質控標準;

  (二)未按照質控工作計劃完成工作任務;

  (三)無正當理由不參加年度考核;

  (四)質控中心主任在工作中發生違規違紀,受到行政處罰;

  (五)掛靠單位所在專業發生重大醫療質量安全事件;

  (六)掛靠單位不能按規定支持質控中心工作或匹配的專項經費不能及時到位。

  第三十七條  質控中心不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動,不得以質控中心名義使用企業讚助或其他社會渠道來源的經費開展工作,不得以質控中心名義主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動,不以質控中心名義頒發各類證書或者聘書,不得利用醫療質量數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。

  第三十八條  質控中心不刻章、代章、印製紅頭發文稿紙,由掛靠單位代章。

  第三十九條  省級質控中心掛靠單位變更時,相關質控管理工作及資料應於省衛生健康委發布變更結果後1月內妥善、完整地進行交接。

  第四十條  市、縣(區)級質控中心要做好省級質控中心工作的承接。


第六章  附  則

  第四十一條  省級中醫類別質控中心的設置、考核、管理等工作由省中醫藥局根據本管理辦法的規定另行通知。

  第四十二條  縣級以上衛生健康行政部門可參照本辦法對市、縣(區)質控中心進行管理。

  第四十三條  本辦法實施前已經設立的質控中心根據工作開展情況和實際需要,依照本辦法適時進行調整。

  第四十四條  本辦法由省衛生健康委負責解釋。

  第四十五條  本辦法自2019年12月15日起施行,有效期5年。


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